上一期我们介绍了角膜与屈光不正的一些小知识（上期重点请点这里），本期将重点介绍不同角膜屈光手术的原理与特点。飞秒激光在不同的角膜屈光手术中发挥的功能有所差异，这些差异将对临床试验的设计有重要影响，因此，在开展临床试验前，试验设计者有必要了解不同手术方式特点及其之间的差别。1. 准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）该手术通过准分子激光在角膜表面进行直接切削成型，具有手术快速方便、切削精度高的特点，但由于切削在角膜表面进行，术后角膜上皮及前弹力层的缺损常常导致疼痛及角膜上皮下雾状浑浊（haze）的发生，现应用较少。
图6PRK手术示意图，S为激光切削区（直接于角膜表面切削）（图源：http://www.how01.com/post_kXpdwlp4akAAE.html）2. 准分子激光原位角膜磨镶术（laser in-situ keratomileusis，LASIK）及飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）由于传统的PRK手术将导致角膜上皮及前弹力层缺损，为保留角膜上皮及前弹力层，LASIK先采用特制的微型角膜板层刀制作一个带蒂的角膜瓣，掀瓣后暴露角膜基质床，然后通过准分子激光对暴露的基质床进行切削消融。切削完成后将角膜瓣复位，即完成对角膜前表面的切削成型。由于LASIK保留了角膜上皮层及前弹力层，原本PRK手术导致的术后疼痛和haze现象被大大改善。LASIK为目前主流的角膜屈光手术方式之一。鉴于飞秒激光具有极高的切割精确性，飞秒激光辅助的LASIK——FS-LASIK（半飞秒激光）很快被应用于临床。该手术采用飞秒激光代替角膜板层刀进行角膜瓣制作，具有制瓣精度高、制瓣均匀等优点。FS-LASIK能有效控制因角膜瓣质量不佳引起的严重不规则散光及视力回退。
1-3角膜瓣制作，4掀瓣，5准分子激光切削，6-8角膜瓣复位
1飞秒激光制瓣，2掀瓣，3准分子激光切削，4角膜瓣复位（图源：https://zi.media/@yidianzixun/post/DtnzzY）3. 准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，LASEK）及机械法准分子激光上皮下角膜磨镶术（epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）LASEK结合了PRK手术及LASIK手术各自的优点，该手术先使用角膜上皮环钻穿透角膜上皮，然后20%乙醇对角膜上皮层进行松解，随后对松解后的角膜上皮进行分离制瓣，暴露前弹力层，再用准分子激光对前弹力层及基质层进行切削消融。LASEK法具有更厚的切割床，使角膜较薄的患者也能接受手术，扩充了手术人群，同时，该法不需切断角膜板层纤维，相较于LASIK具有更好的生物力学结构保留，具有较好的远期安全性。为了避免乙醇对人体组织的毒性作用，Epi-LASIK采用微型角膜刀代替乙醇进行上皮瓣的制作，可更好保留角膜上皮细胞的活性。
1角膜上皮环钻穿透上皮层，2酒精分离制瓣，3掀瓣，4准分子激光切削，5角膜瓣复位（图源：https://zi.media/@yidianzixun/post/DtnzzY）4. 飞秒激光角膜基质透镜取出术（femtosecond laser lenticule extraction，FLEx）由于飞秒激光具有极高的组织切割精度，采用飞秒激光对角膜组织进行扫描切割可使角膜屈光手术具有更高的可预测性。FLEx（全飞秒激光）先使用飞秒激光在角膜基质层扫描切割出一个预先规划好的微透镜（需要矫正的屈光部分），然后进行激光制瓣，掀瓣后将微透镜取出，再将角膜瓣复位即可完成屈光矫正。FLEx实际上是用飞秒激光进行微透镜成型及取出代替了FS-LASIK中的准分子激光切削，比传统的LASIK手术具有更高的可控性。
1飞秒激光微透镜成型及制瓣，2掀瓣，3微透镜取出，4角膜瓣复位（图源：https://www.scjyxw.com/jiuyitai/news/20170816/1000010000050930.html）5. 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）上文提及的所有手术方式中均需进行角膜瓣的制作，故无论采用何种手段制作角膜瓣，这些手术方式均无法完全避免因角膜瓣制作带来的手术副作用（如纽扣瓣、角膜瓣撕裂、角膜瓣游离等）。SMILE手术综合了上述各种手术的优点，该手术与FLEx类似，先使用飞秒激光在角膜基质层扫描切割出一个预先规划好的微透镜，然后再在角膜表面做一微小切口，从小切口中对微透镜进行钝性分离并取出，从而完成屈光矫正。由于SMILE手术无角膜瓣制作，无需切断角膜板层纤维，其具有更好的生物力学保留以及可避免一系列因角膜瓣制作带来的副作用。SMILE手术已逐渐成为角膜屈光手术的主流术式。
1-2飞秒激光微透镜成型，3制作小切口，4微透镜钝性分离及取出（图源：https://www.scjyxw.com/jiuyitai/news/20170816/1000010000050930.html）下一期我们将介绍用于角膜屈光手术的飞秒激光治疗机临床试验上的考虑。
